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PREMIUM FAMILY CARE                                                        WILLIAM JACKS M.D.

Apellido Primer Nombre M. Sex M F Edad
Fecha de Nac SS# Estado Civil Sol Cas Div Sep Viu
Direccion Ciudad Estado Cod. Postal
Telefono de Casa Celular Nationalidad

Persona responsable de la cuenta F.d.N.
SS#   Direccion (Si differente) Telefono 
Ocupacion Empleador Telefono 
Tiene seguro el Paciente? Si No Referido por

INFORMACION DEL PACIENTE
Seguro Primario
Nombre del asegurado Numero de Poliza
Seguro Social # F.d.N. Empleador
Seguro Secundario
Nombre del asegurado Numero de Poliza
Seguro Social # F.d.N. Empleador

Cual es su salario mensual/anual? Cuanta gente vive bajo este sueldo?
(Es muy importante este dato si no tiene Seguro Medico)

ES CASO DE EMERGENCIA
nombre de un amigo o pariente   Relacion con el paciente
Telefono de Casa Celular

HIPPA NOTICE OF PRIVACY PRACTICES ACKNOWLEDGEMENT
Yo he leido y comprendido la informacion del HIPAA respecto a los derechos de la privacidad del paciente. Me han ofrecido/entregado una copia de estos derechos por escrito. La informacion que he dado es verdadera. Yo autorizo que mis beneficios del seguro sean pagados directamente al medico. Yo entiendo que soy responsable financieramente de cualquier balance y si no pago el cargo adicional del 30% por los gastos ocasionados. Yo autorizo a premium Family Care o a la compania de seguros a declarar cualquier informacion que se requiera para procesar mis cobros medicos.

Paciente/Tutor Firma:_________________________________ Fecha:______________